本表适用于个人因转增股本取得所得，其扣缴义务人向主管税务机关办理分期缴纳个人所得税备案事宜。本表一式二份，主管税务机关受理后，由扣缴义务人和主管税务机关分别留存。

一、备案编号：由主管税务机关自行编制。

二、纳税人识别号：填写税务机关赋予的18位纳税人识别号。

三、高新技术企业证书编号：填写高新技术企业认定部门核发的有效期内的高新技术企业证书编号。

四、年销售额：填写企业上一个会计年度的主营业务收入。

五、资产总额、员工人数、总股本（实收资本）：填写企业转增股本当月相关数据。

六、转增股本情况：填写企业转增股本的相关情况。

七、计税金额：计税金额=（未分配利润转增金额＋盈余公积转增金额＋资本公积转增金额）×持股比例。

八、应缴个人所得税：应缴个人所得税=计税金额×20%。

九、计划缴税时间：按年度填写每一年度计划缴税的截止月份。

十、计划缴税金额：填写每一年度计划分期缴纳的个人所得税金额。