本表适用于个人取得股权奖励，其扣缴义务人向主管税务机关办理分期缴纳个人所得税备案事宜。本表一式二份，主管税务机关受理后，由扣缴义务人和主管税务机关分别留存。

一、备案编号：由主管税务机关自行编制。

二、纳税人识别号：填写税务机关赋予的18位纳税人识别号。

三、高新技术企业证书编号：填写高新技术企业认定部门核发的有效期内的高新技术企业证书编号。

四、股权价格确定方法：根据适用的公平市场价格确定方法勾选。选择其他合理方法的，应在横线中写明具体方法名称。

五、每股价格：填写按照股权价格确定方法计算的每股价格。

六、股权奖励时间：填写纳税人实际获得股权奖励的具体日期。纳税人在一个月份中多次取得股权奖励的，可一并填写。

七、获得股份数、持股比例：填写纳税人实际取得的股权份额及持股比例。纳税人在一个月份中多次取得股权奖励的，可合并填写。

八、计税价格：计税价格=每股价格×获得股份数，或根据持股比例换算。

九、应缴个人所得税：应缴个人所得税=（计税价格÷规定月份数×税率－速算扣除数）×规定月份数。

税率按照《个人所得税法》中《个人所得税税率表一（工资、薪金所得适用）》确定。规定月份数按照本公告有关规定确定。

十、计划缴税时间：按年度填写每一年度计划缴税的截止月份。

十一、计划缴税金额：填写每一年度计划分期缴纳的个人所得税金额。